Bipolárna porucha

Bipolárna porucha, alebo maniodepresia, je psychické ochorenie, pri ktorom sa striedajú epizódy smútku s epizódami povznesenej nálady. Často vedie k invalidizácií.

Charakteristika bipolárnej poruchy

Bipolárna porucha, zastaralo bipolárna afektívna porucha či maniodepresivita, je charakterizovaná dlhodobo sa vyskytujúcimi epizódami mánie alebo hypománie, ktoré sa striedajú s depresiou. Bipolárne a príbuzné poruchy pritom zahŕňajú bipolárnu poruchu I, bipolárnu poruchu II, cyklotymickú poruchu, iné špecifikované bipolárne a príbuzné poruchy a bipolárne alebo príbuzné poruchy, nešpecifikované.

Bipolárnu poruchu nie je ľahké rozpoznať, pretože sa jej prejavy často prekrývajú s inými psychiatrickými poruchami. Liečba zahŕňa farmakoterapiu a psychosociálne intervencie; často dochádza k neúplnej odpovedi na terapiu. Preto býva u týchto pacientov potrebná opakovaná úprava liečby.

Niekoľko epidemiologických súvislostí

Vo veku nástupu boli odpozorované dva vrcholy: 15-24 rokov a 45-54 rokov. U 70% jedincov sa klinické charakteristiky stavu prejavia pred 25.rokom života. Bipolárna porucha sa pritom vyskytuje relatívne rovnako u oboch pohlaví, v etnikách, ako aj v porovnaní medzi mestom a vidiekom.

Podľa jednej zo štúdií WHO, Svetovej zdravotníckej organizácie, objavili sa pozoruhodne podobné medzinárodné miery výskytu tejto poruchy v populácií. Celkový výskyt v populácií bol 2,4%.

Príčiny vzniku bipolárnej poruchy

V súčasnosti sú príčiny vzniku bipolárnej poruchy neznáme. Choroba sa však dáva do súvisu s vplyvmi genetickými, neurochemickými a vplyvmi prostredia. Dedičnosť je pritom dobre preukázaná. Prvé zaznamenanie genetických súvisov bolo už v roku 1987, odvtedy sa vytvorilo spojenie medzi najmenej 30 génmi a zvýšeným rizikom bipolárnej poruchy.

Nie je ľahké určiť príčinnú súvislosť medzi životnými udalosťami a vznikom bipolárnej poruchy. V literatúre sa udáva, že týranie v detstve, hlavne emocionálne zneužívanie alebo zanedbávanie, bolo spojené s neskorším vývojom tohto ochorenia. K ďalším stresujúcim životným udalostiam patrí pôrod, rozvod, nezamestnanosť, invalidita či predčasná strata rodičov. Podľa dostupných dát viac ako 60% pacientov s bipolárnou poruchou uvádza aspoň jednu „stresovú životnú udalosť“ pred manickou alebo depresívnou epizódou, v predchádzajúcich 6 mesiacoch.

Ďalej sa predpokladá, že vznik bipolárnej poruchy súvisí s nerovnováhou v neurotransmiterových systémoch spojených s dopamínom a serotonínom, ako aj vnútrobunkovými signálnymi systémami regulujúcimi náladu. Aj napriek týmto predpokladom nebola identifikovaná žiadna jednotlivá dysfunkcia týchto neurotransmiterových systémov.

Skupina ENIGMA Bipolar Disorder Working Group uviedla, že pacienti trpiaci bipolárnou poruchou môžu mať zmenšené niektoré mozgové objemy, nižšiu kôrovú hrúbku a zmenenú integritu bielej hmoty mozgovej oproti zdravej populácií. Tiež boli dokázané pomocou nervového zobrazovania zmeny vo funkčnom prepojení mozgu.

Prejavy bipolárnej poruchy

Pri prejavov tejto choroby je dôležité porozumenie, čo je to depresia a čo mánia.

Depresia znamená, že pacient je nadmerne smutný. Býva spojená s poruchami spánku a stratou záujmov, poklesom energie, zníženým sebavedomím, výčitkami, či poruchami chuti k jedlu. Ťažká depresia môže viesť až k samovražedným úvahám a samovražde; môže byť tiež spojená s bludmi, teda chorobnými presvedčeniami.

Počas mánie, respektíve manickej epizódy bipolárnej poruchy, je pacient v nálade povznesený, podráždený až expanzívny. Ak trvá 4 dni, hovoríme o hypománií, ak dlhšie ako týždeň, jedná sa o mániu. Často je zvýšene aktívny, nekľudný, roztržitý, veľa rozpráva, niekedy je zvýšene sexuálne aktívny, nezodpovedný, riskantne sa správa a stráca sociálne zábrany. V rámci rozumových funkcií je všetko v manickej fázy urýchlené. Správanie býva neústupné, impulzívne, niekedy až agresívne.

Pacienti väčšinou prichádzajú na liečbu s depresiou alebo úzkosťou, niekedy so zmiešanými príznakmi. Depresia pri bipolárnej poruche môže byť nerozoznateľná od unipolárnej depresie a často začína v rannom detstve. Ženy sú na toto ochorenie náchylnejšie, čo súvisí s hormonálnymi výkyvmi napríklad počas menštruácie, pôrodu a menopauzy. Diagnóza môže byť oneskorená, pretože ju môže skresľovať depresívna epizodickosť na úkor mánie. Pacienti sa zvyčajne nedostavia k starostlivosti s hypomániou, pretože ju pacient často pociťuje ako žiadúci stav. Z tohto dôvodu je podstatné zistiť, či pacient nepracuje na zmeny, necestuje cez viac časových pásiem a podobne, pretože aj zmeny svetla počas letného a zimného obdobia môžu vyvolávať hypomániu a mániu. Až 25% pacientov môže mať sezónny charakter ochorenia.

V niektorých prípadoch môže byť stav komplikovaný psychózou, kedy býva hlavne mánia doprevádzaná halucináciami a bludmi. Môžu byť expanzívneho a velikášskeho charakteru. Až u 50% sa vyskytujú bludy s náboženskými motívmi, paranoidné bludy prenasledovania sa vyskytujú u 28% pacientov.

Komplikácie bipolárnej poruchy

Medzi hlavné komplikácie tohto ochorenia patrí samovražda. Tiež sa vyskytujú častejšie pridružené kardiovaskulárne, dýchacie a endokrinné ochorenia. Viac ako polovica týchto pacientov trpí obezitou alebo nadváhou, čo sa tiež pripisuje vedľajším účinkom niektorých liekov. Jedna tretina pacientov s bipolárnou poruchou spĺňa aj kritériá metabolického syndrómu zvyšujúcemu riziko srdcových chorôb a náhlej cievnej mozgovej príhody.

Bolo zistené, že ruka v ruke so samovraždou pri tomto ochorení ide práve metabolický syndróm. Nadváha a obezita sú spojené s ťažším priebehom, zvýšeným počtom depresívnych a manických epizód, horšou odpoveďou na liečbu liekmi a zvýšeným rizikom samovrážd.

Je pozorované, že spolu s bipolárnou poruchou sa vyskytujú aj iné psychiatrické ochorenia. Jedná sa hlavne o úzkostné poruchy, panickú poruchu a poruchu s užívaním alkoholu a iných návykových látok. Ak sa vyskytujú pridružené psychiatrické diagnózy, často dochádza k zhoršeniu kvality života týchto pacientov.

Diagnostika bipolárnej poruchy

Stanovenie správnej diagnózy si vyžaduje komplexné klinické posúdenie vrátane rozhovoru s pacientom. Súčasťou býva doplnenie anamnézy o rozhovory s príbuznými, s cieľom objektivizovať dlhodobý priebeh. V súčasnosti neexistuje žiadna biomarkerová alebo zobrazovacia metodika, ktorá by pomohla pri stanovení diagnózy bipolárnej poruchy.

Jestvujú skríningové nástroje na bipolárnu poruchu, ktoré môžu pomôcť pri stanovovaní diagnózy. Patria sem rôzne dotazníky, vrátane Dotazníka na poruchy nálady (MDQ).

Rozdiel medzi unipolárnou a bipolárnou depresiou

Významnou výzvou pre lekárov je rozlíšenie medzi unipolárnou a bipolárnou depresiou, pretože obe majú rovnaké diagnostické kritériá. Tu zohráva rolu informácia o minulých hypomanických alebo manických epizódach, striedaných s epizódami smútku. Ukázalo sa, že ak bola v rodine postihnutého prítomná bipolárna porucha, je zvýšená pravdepodobnosť, že pacient trpí skôr bipolárnou, ako unipolárnou depresiou. Unipolárna depresia je pritom taká choroba, pri ktorej nie je prítomná manická epizóda, jedná sa o jednopólovú depresiu. Na rozdiel od bipolárnej, nestriedajú sa tu fázy depresie a mánie.

Rozdelenie bipolárnej poruchy

Hlavné delenie bipolárnej poruchy je nasledovné:

• Bipolárna porucha I – musí byť prítomná aspoň jedna manická epizóda, po ktorej môže nasledovať jedna hypomanická epizóda alebo epizóda veľkej depresie
• Bipolárna porucha II – je prítomná jedna aktuálna alebo minulá hypomanická epizóda a veľká depresívna epizóda, bez manických epizód
• Cyklotymická porucha – sú tu splnené príznaky hypománie, ktoré však nespĺňajú epizodickosť hypomanickej epizódy a depresívne symptómy, ktoré nespĺňajú kritériá veľkej depresívnej epizódy v mnohých obdobiach najmenej počas 2 rokov. Nie sú tu naplnené kritériá pre veľké depresívne alebo manické či hypomanické epizódy
• Špecifikované bipolárne a príbuzné poruchy – bipolárne javy nespĺňajúce kritériá pre predchádzajúce jednotky, pretože netrvajú dostatočne dlho a tiež nie sú tak závažné. Môže sa jednať napríklad o krátkodobé hypomanické epizódy a veľkú depresívnu poruchu, hypomanické epizódy s nedostatočnými symptómami a epizódu veľkej depresie, krátkodobú cyklotýmiu a pod.
• Nešpecifikované bipolárne a príbuzné poruchy – príznaky bipolárnych a príbuzných porúch nespĺňajúce žiadnu z vyššie uvedených kategórií

Pri diagnostike sa zohľadňuje užívanie psychoaktívnych látok; prejavy nesmú súvisieť s účinkami takejto látky.

Liečba bipolárnej poruchy

Liečba bipolárnej poruchy sa odráža od medicíny založenej na dôkazoch.

Manická epizóda sa považuje za zdravotnú pohotovosť a často si vyžaduje psychiatrickú hospitalizáciu. Liečba je sprvoti zameraná na stabilizáciu potencionálne alebo akútne rozrušeného pacienta. Je teda nie len zameraná na zníženie úzkosti, zmiernenie potencionálne nebezpečného správania, ale tiež k zlepšeniu kritickosti a náhľadu pacienta k svojmu ochoreniu. Vhodné je zvoliť prostredie upokojujúce, s minimálnymi podnetmi. Podávajú sa lieky zo skupiny benzodiazepínov spolu so stabilizátormi nálady a antipsychotikami. Pri voľbe konkrétnych liekov sa zvažuje, ktoré lieky už pacient užíva. Zo stabilizátorov nálady sa niekedy podáva lítium, inokedy valproát, s ohľadom aj na ich vedľajšie účinky. Antipsychotická liečba pozostáva napríklad z aripiprazolu, kariprazínu, kvetiapínu či risperidónu.

Elektrokonvulzívna liečba, teda ECT, sa zvažuje v tých prípadoch, ak je u pacienta mánia obzvlášť závažná alebo neodpovedá na liečbu. Tiež gravidné ženy, ak sú v ťažkej manickej fáze, môžu podstúpiť tento zákrok.

Hypomanická epizóda sa lieči podobne ako manická, avšak pacient nemusí byť hospitalizovaný; vedie sa ambulantne.

Akútna bipolárna depresia je choroba, ktorá si vyžaduje neodkladnú starostlivosť. Pre riziko samovraždy a sebapoškodzovania je často zvolená hospitalizácia. Z liekov sa podáva kvetiapín, olanzapín, lurasidón, niekedy kombinačná liečba olanzapín-fluoxetín, lítium a lamotrigín či iné. ako doplnok k farmakoterapii sa zvažuje kognitívne-behaviorálna terapia, avšak samotná nepostačuje. Bez farmakoterapie je stav pacienta nie dostatočne kompenzovaný. Podanie ECT sa odporúča v prípadoch, keď je depresia spojená aj s psychotickými prejavmi, teda bludmi a halucináciami.

V celkovom liečebnom prístupe zohráva svoju rolu aj psychosociálna adaptácia, odolnosť voči stresu. Užívanie alkoholu a návykových látok sa všeobecne neodporúča aj pre možné liekové interakcie.

Pri bipolárnej poruche I a bipolárnej porucha II sa depresia lieči podobne. Užívanie antidepresív nezabraňuje prechodu do mánie alebo nestability nálady počas epizódy bipolárnej depresie. Antidepresíva sa preto podávajú ako doplnok k stabilizátorom nálady ako lítium či lamotrigín, a tiež k antipsychotikám II.generácie.

Udržiavacia liečba

Liečba tohto ochorenia trvá niekoľko rokov, niekedy aj celý život. To pomáha zabrániť opakovanej epizodizácií. Pri intenzívnej dlhodobej liečbe je stav pacienta porovnateľný s predchorobím. V súčasnosti je skôr preferovaná kontinuálna, nepretržitá liečba. Od prerušovanej liečby sa upúšťa.

Liečebný režim môže byť obohatený napríklad o muzikoterapiu, respektíve iné formy záujmových sedení. Svoje miesto si medzi nimi nájde aj liečba čítaním, umením či domácim miláčikom.

Základom terapie tohto duševného ochorenia je na prvom mieste individuálny plán, pri ktorom je nutné pravidelne dodržiavať užívanie liekov, tiež preventívne opatrenia a liečba pridružených ochorení. Aj napriek dlhodobej modernej liečbe je tu stále vyššie riziko suicídia, preto je u týchto pacientov nutný kontinuálny dohľad a pravidelné psychiatrické kontroly v spáde.

Prognóza bipolárnej poruchy

Bipolárna porucha je jednou z 10 hlavných príčin invalidity na celom svete. V jednej nedávnej metaanalýze sa zistilo, že pacienti trpiaci týmto ochorením majú skrátený život o približne 13 rokov. Tento štatistický údaj sa dáva do súvisu s chorobami obehového a respiračného systému, ktoré vznikajú ako následok nezdravej životosprávy, fajčenia, vedľajších účinkov liekov. Pri bipolárnej poruche jestvuje zvýšené riziko samovrážd, ktoré boli 14-krát častejšie oproti zdravej populácií. Podľa posledných údajov je však pri tejto poruche 20-30-krát vyššia miera samovrážd ako v bežnej populácií.

Zdroje

JAIN A. a kol.: Bipolar Disorder. 2023. NationalLibraryOfMedicine [online] [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558998/

MARZANI G. a kol.: Bipolar Disorders: Evaluation and Treatment. 2021. American Family Physician. vol. 103, N4 [online] [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0215/p227.pdf

Přispěvatelé WIkiscripta: Manická epizoda. 2018. WikiScripta [online] [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: https://www.wikiskripta.eu/w/Manick%C3%A1_epizoda

VOKURKA M., HUGO J. a kol.: Velký lékařský slovník. Deprese. 2007. Maxdorf. s. 192 [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: ISBN 978-80-7345-130-1