Reumatoidná artritída

Reumatoidná artritída je dlhotrvajúce zápalové ochorenie zhoršujúce kvalitu života. Jedná sa o autoimunitný proces, pri ktorom sú postihnuté okrem kĺbov aj iné orgány. Choroba sa nedá vyliečiť.

Charakteristika reumatoidnej artritídy

Reumatoidná artritída, skratka RA, ľudovo aj „reuma“, je systémové autoimunitné ochorenie charakterizované zápalom kĺbov a tiež mimokĺbnym postihnutím. Jedná sa o dlhotrvajúce, chronické ochorenie, kde v mnohých prípadoch zohrávajú rolu genetické faktory vrátane faktorov prostredia. K nim patrí aj užívanie tabaku.

Ochorenie začína zvyčajne v malých okrajových kĺboch, teda na periférií. Zvyčajne sa objavuje symetricky a ak sa nelieči, prechádza aj do kĺbov uložených bližšie k stredu tela. Zápal kĺbov pritom v priebehu času vedie k deštrukcii kĺbu so stratou chrupavky a vznikom kostných erózií. RA, pri ktorej prejavy trvajú kratšie ako 6 mesiacov, je definovaná ako skorá reumatoidná artritída. Ak sú symptómy ochorenia prítomné dlhšie ako 6 mesiacov, môžeme hovoriť o tzv. etablovanej reumatoidnej artritíde.

Ak sa reumatoidná artritída nelieči, postupne progreduje, zhoršuje sa a je spojená so zvýšenou morbiditou aj mortalitou. Diagnostika ochorenia nie je v ranných štádiách jednoznačná; na stanovenie diagnózy je potrebný komplexný klinický prístup. Liečba je buď farmakologická, alebo nefarmakologická. V súčasnosti sa podávajú už v časných štádiách modifikujúce antireumatiká. Z nefarmakologických postupov je tu vítaná fyzikálna terapia. Aj napriek liečbe sa však u mnohých pacientov vyvíja postupne invalidita.

Niekoľko epidemiologických súvislostí

Celosvetový výskyt RA v populácií je približne 0,24%. Vyššia prevalencia je v západnej a severnej Európe a tiež iných regiónoch ako Austrália, kde sú ľudia európskeho pôvodu. Menej prípadov je zaznamenaných v Strednej a Južnej Amerike a ešte menej vo východnej Ázii a Afrike. V západných krajinách je ročný výskyt reumatoidnej artritídy približne 40 na 100000 osôb. Zistilo sa, že ochorenie sa častejšie vyskytuje u žien, kde je celoživotné riziko ochorenia asi 3,6% v porovnaní k mužom, 1,7%. Riziko reumatoidnej artritídy sa tiež zvyšuje s vekom, najvyšší výskyt je vo veku 65 až 80 rokov.

Bolo tiež zistené, že častejšie sa RA vyskytuje v mestách ako na dedinách, tiež je bežnejšia v krajinách s vysokými príjmami v porovnaní s krajinami s nízkymi príjmami. V jednej metaanalýze 67 štúdií došlo v období medzi rokmi 1980-2019 k nárastu celosvetovej prevalencie reumatoidnej artritídy o 9,75%.

Už vyššie je spomenuté, že existuje genetická dispozícia RA. Tá bola preukázaná asi v 40% vo veľkej švédskej štúdií z roku 2013. Štúdia tiež uviedla vyššiu dedičnosť pre séropozitívnu RA a RA so skorým nástupom. Spomedzi ovplyvniteľných rizikových faktorov má fajčenie cigariet najsilnejšiu súvislosť s reumatoidnou artritídou. Ukázalo sa, že aj strava a výživa zohrávajú veľkú úlohu ako spúšťače RA. Typická „západná“ strava s vysokým obsahom kalórií a nízkym obsahom vlákniny zvyšuje riziko RA. Nižšie riziko reumatoidnej artritídy je pozorované pri konzumácií omega-3 polynenasýtených mastných kyselín s dlhým reťazcom.

Obezita je ďalším dobre známym rizikovým faktorom reumatoidnej artritídy. Existujú tiež dôkazy, že poranenie slizníc v dôsledku pracovných expozícií a látok znečisťujúcich životné prostredie môže zvýšiť riziko RA.

Príčiny reumatoidnej artritídy

Základ vzniku reumatoidnej artritídy je v genetike. Predpokladá sa, že je výsledkom vzájomného pôsobenia medzi genotypmi pacientov a vonkajšími faktormi prostredia. Ako už bolo spomínané, fajčenie cigariet je najsilnejším rizikovým faktorom prostredia. K ďalším enviromentálnym spúšťačom môžu byť tie látky, ktoré bývajú spájané so séropozitivitou RA. Patrí sem oxid kremičitý, azbest, textilný prach. To naznačuje, že vystavenie sa rôznym látkam v iných častiach tela spúšťa autoimunitnú zápalovú odpoveď v kĺboch. K týmto častiam patria pľúca, hltan či tráviaci trakt. Aj zmeny v zložení mikrobiómu čreva súviseli s reumatoidnou artritídou. Dochádza u nich k nárastu týchto rodov: Actinobacteria, Collinsella, Eggerthalla, Faecalibacterium.

Imunologické súvislosti a autoprotilátky pri reumatoidnej artritíde

Reumatoidný faktor, RF, a ACPA protilátky sú najznámejšie autoprotilátky pri RA. Tiež niekoľko ďalších autoprotilátok je relatívne špecifických pre toto ochorenie. Prítomnosť protilátok pri reumatoidnej artritíde sa označuje ako séropozitívna RA. Pacienti trpiaci reumatoidnou artritídou majú často v tele prítomné protilátky proti citrulinovaným proteínom. Prvý krát boli identifikované v roku 1964 ako antiperinukleárny faktor. Ďalej anti-karbamylované proteínové protilátky sa tiež nachádzajú u týchto pacientov.

Imunitná odpoveď pri reumatoidnej artritíde začína v miestach vzdialených od synoviálnych kĺbov, ako sú pľúca, ďasná či gastrointestinálny trakt. Predpokladá sa, že mechanizmus RA vyvolanej prostredím je spôsobený opakovanou aktiváciou vrodenej imunity. Ak si vezmeme napríklad fajčenie cigariet- to v pľúcach vedie ku chemickým zmenám, kedy dochádza v dýchacích cestách až k premene arginínu na citrulín. Táto nová látka potom aktivuje imunitnú odpoveď vedúcu k tvorbe protilátok proti citrulínovému proteínu.

Je zistené, že autoprotilátky RF a ACPA môžu byť v tele prítomné aj 10 rokov pred nástupom klinických príznakov. Postupne sa koncentrácia ACPA zvyšuje. U mnohých pacientov sa vyvinú autoprotilátky, ale nerozvinie sa u nich ochorenie.

Samotná imunitná odpoveď je sprostredkovaná cytokínmi a chemokínmi, interleukínmi a faktorom stimulujúcim kolónie granulocystov a monoytov. Sú aktivované endotelové bunky a priťahované imunitné bunky. V tomto konkrétnom prípade dochádza typicky k erózií kostí. Postupne dochádza k postupnému progresívnemu poškodeniu kĺbov. Zapojené sú všetky prvky imunitného systému, vrátane vrodenej imunity a adaptívnej imunity, zahŕňajúcej T bunkovú a B bunkovú imunitnú odpoveď. K samotnému zničeniu chrupavky prispievajú prozápalové prostaglandíny, proteázy a reaktívne kyslíkové medziprodukty.

V niektorých prípadoch reumatoidnej artritídy vznikajú v organizme tzv. reumatoidné uzlíky. Ich vývoj je častý pri RA, ktorá zahŕňa kožu a podkožie v oblasti okolo kĺbov.

Prejavy reumatoidnej artritídy

Medzi najčastejšie prejavy reumatoidnej artritídy patria bolesti kĺbov a ich opuchy. Začínajú v priebehu niekoľkých týždňov až mesiacov. Najprv sú postihnuté malé kĺby, najčastejšie rúk, neskôr väčšie kĺby. Typicky býva prítomná stuhnutosť, hlavne zrána. Začervenanie kĺbu nebýva typické a teplo tiež zvyčajne chýba. Postihnutie zápästia sa môže prejaviť príznakmi podobnému syndrómu karpálneho tunela. Pri viacnásobnom postihnutí kĺbov sa zvykne objaviť znížená sila úchopu. Pri pokročilom chronickom ochorení sa objavujú klasicky prejavy ako ulnárna deviácia, subluxácia metakarpofalangeálneho kĺbu, deformtia labutieho krku, znak „tetivy“ a iné. k ďalším prejavom patrí znížený rozsah pohybu v ramenách, lakťoch, kolenách. Na nohách bývajú typické deformity prstov či hallux valgus.

Reumatoidné uzlíky sú najčastejším príznakom mimo kĺbnych príznakov reumatoidnej artritídy. Vyskytujú sa často v oblasti lakťa, ale aj nad kĺbmi rúk a nôh, jabĺčkom či Achillovými šľachami.

Únava, strata chuti do jedla a horúčka sa tiež vyskytujú u pacientov s reumatoidnou artritídou.

Intersticiálna choroba pľúc postihuje 5-16% pacientov s reumatoidnou artritídou. Je spojená so zvýšenou mortalitou. Očné prejavy zahŕňajú sekundárny Sjögrenov syndróm so suchými očami a tiež sucho v ústach. Len veľmi raritne sa vyskytuje Feltyho syndróm, kedy je ochorenie doprevádzané nehojacimi sa vredmi a zvýšeným rizikom bakteriálnej infekcie. Zápal žíl býva typicky na stredných a malých cievach a tiež sa považuje za prejav RA. Títo pacienti tiež môžu vykazovať ochorenie typu polyneuropatie, asymetrickej.

Komplikácie reumatoidnej artritídy

K najzávažnejším komplikáciám reumatoidnej artritídy patria viaceré orgánové zmeny:

• Časté opakujúce sa závažné infekcie – vyžadujú si prerušenie liečby DMARD
• Chronický zápal kĺbov vedie k progresívnej deformácií a funkčnej invalidite
• Anémia
• Sekundárna forma Sjögrenovho syndrómu
• Pleuritída a intersticiálna choroba pľúc sú zriedkavé
• Zvýšené riziko pľúcnej embólie
• Ochorenie koronárnych artérií má silnú súvislosť s RA
• Cukrovka a zvýšená inzulínová rezistencia – predpokladom je chronický zápal, ale tiež vedľajšie účinky liečiv
• Non-Hodgkinov lymfóm je častejší u pacientov s reumatoidnou artritídou

Komplikácie a komorbidity spojené s ochorením a liečbou RA

• Predčasná smrť
• Závažné infekcie
• Osteopénia a osteoporóza
• Tromboembolická choroba
• Depresia

Diagnostika reumatoidnej artritídy

V diagnostike ochorenia nám poslúži vyšetrenie séra. V krvnom vyšetrení dominujú pri chronickom ochorení niekedy zvýšené trombocyty. Reumatoidný faktor býva prítomný u 80-90% pacientov s RA. ACPA býva u 70-80% pacientov. Asi 10% pacientov s týmto ochorením je séronegatívnych, to znamená, že u nich nie je možné nájsť reumatoidný faktor ani ACPA. Ak sa dokáže z krvi reumatoidný faktor, ešte to nepotvrdzuje plne diagnózu. Býva totiž prítomný aj pri iných chorobách ako lupus erytematosus, Sjögrenovom syndróme, sklerodermii či granulomatóze. Niekedy sa objaví aj u zdravých, i keď v nízkych množstvách. Ak sú prítomné RF aj ACPA, špecifita aj senzitivita diagnózy sa podstatne zvyšuje. Ak sa u pacienta objaví zápal kĺbu, artritída, tieto štúdie séra by mali byť pozitívne. U pacientov s aktívnym ochorením môže byť zvýšený napríklad C-reaktívny faktor, CRP.

Vyšetrenie synoviálnej tekutiny punkciou kĺbu odhalí zvýšené niektoré biele krvinky v obraze. Sú tu prítomné aj iné zmeny.

Pri pokročilom ochorení nám dobre poslúži aj röntgen. Ten odhalí postihnutie kĺbov, úbytok kostnej hmoty v okolí kĺbov či zúženie kĺbnej štrbiny. Magnetická rezonancia môže tiež odhaliť zhrubnutie synoviálnej membrány v kĺbe. Ak je prítomné, v budúcnosti je možná náväznosť za vzniku kostných erózií.

K fyzikálnemu vyšetreniu a anamnéze pristupujeme obzvlášť obozretne. Aby bola diagnostikovaná reumatoidná artritída, je nutné naplniť aspoň štyri z nasledujúcich kritérií počas 6 týždňov:

• ranná stuhnutosť
• zápal troch alebo viacerých kĺbov
• zápal kĺbov rúk
• obojstranný zápal kĺbov
• zvýšené reaktanty akútnej fázy – CRP, sedimentácia erytrocytov
• zvýšený reumatoidný faktor
• rádiologický dôkaz reumatoidnej artritídy.

Diagnostické kritériá sa neskôr zmenili. Tie najnovšie, navrhnuté Európskou ligou proti reumatizmu, sa viac orientujú na počet postihnutých kĺbov, ich veľkosť, lokalitu. Prítomnosť protilátok v sére a ich množstvo je tiež jedným z hlavných kritérií RA. Zvýšenie reaktantov akútnej fázy svedčiacich pre prítomnosť zápalu v tele je tu tiež zohľadnená, podobne aj trvanie týchto prejavov po dobu 6 týždňov a dlhšie. Zistilo sa, že tieto novšie kritériá z roku 2010 sú viac špecifické a lepšie predpovedajú pravdepodobnosť reumatoidnej artritídy.

Liečba reumatoidnej artritídy

Cieľom liečby je jej zahájenie v čo možno najskorších štádiách, čo pomáha predísť nezvratnému poškodeniu kĺbov. Primárne je vyvíjaná snaha dosiahnuť dlhodobú remisiu ochorenia a optimalizovať kvalitu života. Nízka aktivita ochorenia je prijateľnou alternatívou.

Ochorenie modifikujúce antireumatické lieky DMARD typicky bývajú používané pri reumatoidnej artritíde. Zahŕňajú metotrexát, hydroxychlorochín, sulfasalazín, leflunomid. Anti TNF-alfa inhibítory zahŕňajú etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab. K ďalším patria inhibítory interleukínu 6, ako je tocilizumab, sarilumab. Tiež sa využíva liek inhibujúci kostimuláciu T-buniek, abatacept. Rituximab, tofacitinib, baricitinib či upadacitinib sú ďalšie alternatívy.

K ďalším liekom, ktorými sa lieči toto ochorenie, patria NSAID, nesteroidné protizápalové lieky. Zmierňujú zápal a bolestivosť. Keďže majú sériu nežiadúcich účinkov, je potrebné ich starostlivé užívanie s ohľadom na možnú toxicitu. Patrí k nim indometacín, piroxikam, meloxikam, naproxén, celekoxib nabumetón. Každý z nich má iný bezpečnostný profil.

Tiež sa bežne používajú kortikosteroidy. Niektoré štúdie ukazujú, že použitie kortikosteroidov v ranom štádiu u pacientov s RA zlepšuje výsledky a má účinky modifikujúce ochorenie. Môžu sa podávať celkovo, alebo pri vzplanutí priamo do kĺbu. Asi 50% pacientov s RA vyžaduje nízke dávky kortikosteroidov ako udržiavaciu liečbu. Zvykne sa podávať prednizón 2,5-7,5 mg denne. Dlhodobé užívanie týchto liekov je spojené s prírastkom na hmotnosti, osteoporózou či zvýšením rizika infekcií.

Chirurgická liečba sa využíva napríklad pri korektúrach šliach, alebo na kĺbnu fúziu. Niekedy je potrebná výmena celého kĺbu.

Veľmi významné miesto v liečbe reumatizmu má balneológia, teda kúpeľníctvo. Fyzikálna terapia z dlhodobého hľadiska zlepšuje nielen vitalitu organizmu, ale tiež zmierňuje nepríjemné príznaky reumatoidnej artritídy.

Fytoterapia

V niektorých častiach sveta, kedysi v minulosti bežná aj u nás, je urtifikácia. Jedná sa o šľahanie a dotyk čerstvými pŕhľavovými byľami. Zvykne sa aplikovať na boľavé miesta aj pri reumatoidnej artritíde. Drobné chĺpky rastliny vpravia do kože pŕhlivé látky acetylcholín, kyselinu mravčiu, histamín a sérotonín. Dôjde lokálne k miestnemu podráždeniu, prekrveniu a k zvýšeniu látkovej premeny.

Z rastlín sa ako antireumatiká používajú gáfrovník, paprika, levanduľa, rozmarín, horčica, tymián, breza, vŕba, baza a práve spomínaná žihľava.

Prognóza reumatoidnej artritídy

Reumatoidná artritída sa nedá vyliečiť a je spojená so zvýšenou morbiditou a mortalitou. Ochorenie sa často prevaľuje a bez terapie majú títo pacienti pri vyšetrení zlé výsledky. Približne u 40% pacientov s RA je po desiatich rokoch od prvého vzplanutia ochorenia funkčné postihnutie ovplyvňujúce schopnosť pracovať a vykonávať každodenné činnosti.

Zrýchlené ochorenie koronárnych artérií u týchto pacientov je vážnou komplikáciou. Kardiovaskulárne choroby, pľúcne ochorenia či malignity prispievajú k predčasnej úmrtnosti.

Zdroje

CHAUHAN K. a kol.: Rheumatoid Arthritis. 2023. NationalLibraryOfMedicine [online] [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441999/

MAYO CLINIC STAFF: Rheumatoid Arthritis. 2023. MayoClinic [online] [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/symptoms-causes/syc-20353648

MIKA K.: Fytoterapia z pera lekára. Urtica urens. 2016. Osveta. s.359 [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: ISBN 978-80-8063-436-0